编号：

国家秘密载体印制资质

申 请 书

申 请 单 位：

申 请 类 型：□初次申请 □延续申请

申 请 等 级：□甲级 □乙级

申 请 类 别：

申 请 日 期： 年 月 日

国家保密局 印制

填 写 须 知

填写《申请书》前，应当阅读了解《中华人民共和国保守国家秘密法》、《国家秘密载体印制资质管理办法》等有关保密法律法规，知悉从事国家秘密载体印制业务应当承担的保密责任和义务。

2.单位法定代表人对填报内容和所提交的文件、证件的真实性、完整性、有效性、合法性负责，内容不得涉及国家秘密。

《申请书》按照表格样式自行印制，内容填写不下的，可增页填写。

《申请书》中所有表格内容须填写完整、清楚。

《申请书》及申请材料使用A4纸打印，编码装订，加盖骑缝章。

申请所提交的文件、证件复印件须加盖单位公章。

《申请书》一式三份。另需提供与《申请书》及申请材料内容相同的光盘资料三份。

以上材料均填写电子版，打印要求：标题黑体二号字，正文宋体三号字，行间距32磅，上下左右页边距27mm。

申请单位法定代表人声明

本单位自愿申请国家秘密载体印制资质，知悉国家秘密载体印制资质管理有关规定，保证积极配合保密行政管理部门资质审查工作。

本单位在近3年内无违纪违法行为，对申请国家秘密载体印制资质所有申报材料的真实性负责。申报材料如有虚假，愿承担相应法律责任。

法定代表人签字：

年 月 日

申请单位公章：

单位性质	（以营业执照为准）	法定代表人
注册地址
经营地址
注册时间	年 月	注册资本
联 系 人
联系电话
单位基本情况（包括历史沿革、主营业务、生产能力等情况）

申请理由及近3年相关业务完成情况

主要规章制度目录
经 营 资 本 结 构
出资人名称	出资方式	出资额	百分比（%）	出资人国籍/单位性质
申请单位主要管理人员情况
姓名	职务	学历、职称	国籍	身份证号

申报

材料审查意见

经审查，申请材料完备、真实，符合基本申请条件，同意上报。

审查单位：（盖章）

年 月 日
书面审查意见

经书面审查，该单位符合国家秘密载体印制资质具体条件和保密标准，同意受理。

负责人签字：

年 月 日
现场

审查意见

经现场审查，该单位符合国家秘密载体印制资质具体条件和保密标准，同意报资质管理委员会办公室审核。

负责人签字：

年 月 日
资质委办公室意见

经审核，同意报资质管理委员会审批。

主任签字：

年 月 日
保密行政管理部门审批意见

同意授予**********（单位）国家秘密载体印制*级资质，业务种类为****。

审批单位：（盖章）

年 月 日